Zawartość

Koszt leku w ramach dostępu ratunkowego. Pacjent ma prawo zabierać głos w postępowaniach dotyczących finansowania leczenia

Data: 
2019-12-02
  • Minister Zdrowia uznał, że przy podejmowaniu decyzji o tym, czy sfinansować ratunkowy dostęp do technologii lekowej, stroną postępowania jest tylko szpital, który wnioskuje o leczenie
  • RPO zauważył, że jest jeszcze pacjent. A jego prawo do zabierania głosu w sprawie wywodzi się z konstytucyjnego prawa pacjenta do leczenia – ono jest tu nadrzędne
  • WSA w Warszawie uwzględnił te argumenty: jeśli wyrok się uprawomocni, sprawę sfinansowania leczenia trzeba będzie rozpatrzyć jeszcze raz, tym razem wysłuchując też argumentów pacjenta

Wyrokiem z 2 grudnia 2019 r., sygn. akt VI SA/Wa 1869/19 WSA w Warszawie uwzględnił skargę RPO i uchylił zaskarżoną decyzję Ministra Zdrowia w przedmiocie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej (RDTL). Wyrok jest nieprawomocny.

Co to jest RDTL?

W przypadku uzasadnionej i wynikającej ze wskazań medycznych potrzeby zastosowania u chorego leku, który nie jest finansowany ze środków publicznych, jeżeli wykorzystano już wszystkie wskazane w takim przypadku metody leczenia, Minister Zdrowia może wydać zgodę na pokrycie kosztów tego leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej. Zgoda jest wydawana na wniosek szpitala mającego kontrakt z NFZ i ma formę decyzji administracyjnej (a więc podlega zaskarżeniu do sądu administracyjnego)

Czego dotyczyła sprawa?

Spór dotyczył tego, czy stroną w postępowaniu w Ministerstwie o zasadność sfinansowania leczenia jest tylko szpital, czy także pacjent, o którego życie i zdrowie w tym postępowaniu chodzi..

Zdaniem Ministra Zdrowia pacjent stroną nie jest - nie ma on tu „interesu prawnego”.

Jak argumentował RPO?

O tym, czy strona ma „interes prawny”, decydują przepisy. Mamy interes prawny, jeśli w konkretnej sprawie na podstawie konkretnych przepisów wynikają dla nas konkretne, indywidualne i aktualne korzyści.

Minister Zdrowia wychodził z założenia, że przy finansowaniu leku interes prawny ma tylko ten, kto za lek pieniądze dostanie (szpital).

RPO zauważył jednak, że z Konstytucji wynika podmiotowe prawo pacjenta do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Prawo to realizowane jest w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa ta kwalifikuje RDTL jako świadczenie gwarantowane, przysługujące świadczeniobiorcy.

W ocenie RPO, Minister decydując o tym, czy koszt tego leku zostanie pokryty ze środków publicznych w ramach RDTL, rozstrzyga jednocześnie o możliwości realizacji uprawnienia pacjenta do świadczenia gwarantowanego w postaci RDTL. Chodzi tu o prawo pacjenta do pokrycia kosztów określonego leku ze środków publicznych.

Jakie są konsekwencje wyroku?

W przypadku uprawomocnienia się tego wyroku Minister Zdrowia będzie musiał ponownie przeprowadzić postępowanie, zapewniając Pacjentce możliwość jej czynnego w nim udziału. W toku tego postępowania Pacjentka będzie mogła przedstawiać wszystkie te okoliczności, które dotyczą jej stanu zdrowia, a które, w jej ocenie, mogą mieć znaczenia przy rozstrzyganiu sprawy.

Komentarz dr. Grzegorza Heleniaka z Zespołu Prawa Administracyjnego i Gospodarczego BRPO

Minister Zdrowia rozstrzygnięcie zaskarżonej decyzji sprowadza wyłącznie do stosunku prawnego łączącego szpital-NFZ (kwestii rozliczenia kosztów leczenia). Jest to błędne ujmowanie sytuacji prawnej. Ubezpieczenia zdrowotne obejmują trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne i niezbędne do realizacji prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Podstawowym stosunkiem jest stosunek ubezpieczenia łączący ubezpieczonego z Funduszem. Jego treścią jest przysługujące świadczeniobiorcy w stosunku do podmiotu finansującego świadczenia opieki zdrowotnej publiczne prawo podmiotowe o zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie. Dodatkowo wyróżnia się stosunek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na podstawie zawieranych kontraktów, oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z ubezpieczonym. Decyzją w przedmiocie RDTL Minister rozstrzyga w istocie o zakresie uprawnień z ubezpieczenia zdrowotnego. W konstrukcji tej krzyżują się zatem wszystkie trzy ww. relacje prawne. Decyzja ta rozstrzyga, czy szpitalowi przysługuje zwrot kosztów udzielonego świadczenia, ale także przesądza, czy pacjentowi przysługuje w stosunku do Funduszu publiczne prawo podmiotowe, którego treścią jest zabezpieczenie finansowania RDTL oraz jednocześnie, czy pacjentowi przysługuje wobec szpitala uprawnienie do żądania świadczenia w ramach RDTL.

V.511.278.2019

Galeria

  • Biało-czerwone pigułki
    Lekarstwa