Biuletyn Informacji Publicznej RPO

• Rzecznik Praw Obywatelskich interweniuje w Ministerstwie Zdrowia w związku z przekształcaniem trzyosobowych zespołów ratownictwa medycznego w dwuosobowe

• AKTUALIZACJA: Przepisy dopuszczają funkcjonowanie dwuosobowych ZRM P, jednak jest to minimalny skład tych zespołów. Rolą resortu zdrowia jest wyznaczenie progu minimalnego, poniżej którego dysponenci nie mogą zejść. Decyzję co do liczby członków zespołów ponad minimum podejmuje dysponent - odpisał resort.

• AKTUALIZACJA2:  To kwestie finansowe determinują strukturę zespołów - pisze Rzecznik do MZ i pyta, czy planowane jest zwiększenie finansowania systemu ratownictwa medycznego

• AKTUALIZACJA3: Ryczałt dobowy ustalony na podstawie wycen AOTMiT pozwala na zapewnienie 3-osobowej obsady w ZRM P. Niemniej jednak, decyzję co do liczby członków zespołów ponad minimum podejmuje dysponent - odpowiada MZ

Do wiadomości Rzecznika Praw Obywatelskich przekazano pismo Ogólnopolskiego Pracowniczego Związku Zawodowego „Konfederacja Pracy", zawierające prośbę o interwencję w związku z przekształcaniem trzyosobowych zespołów ratownictwa medycznego w dwuosobowe.

Jak wskazano w piśmie, taka sytuacja - o czym związkowcy mieli informować MZ już w przeszłości - wpływa niekorzystnie na jakość udzielanych świadczeń, uniemożliwia prowadzenie medycznych czynności ratunkowych zgodnie z wytycznymi, rekomendacjami oraz aktualną wiedzą medyczną. Przekłada się to na rokowania pacjentów w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Zastępca rzecznika praw obywatelskich Stanisław Trociuk prosi ministra zdrowia Adama Niedzielskiego o informację o podjętych działaniach w tej sprawie.

Odpowiedź Waldemara Kraski, sekretarza stanu w MZ

Na wstępie należy zaznaczyć, iż regulacje prawne w zakresie składu osobowego ZRM zostały zawarte art. 36 ust. 1 ww. ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2022 r. poz. 1720 z późn. zm.), zgodnie z którym ZRM dzielą się na:

1. zespoły specjalistyczne (ZRM S), w skład których wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny;
2. zespoły podstawowe (ZRM P), w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych będące pielęgniarką systemu lub ratownikiem medycznym.

Dodatkowo w przypadku, gdy żaden z członków zespołów ratownictwa medycznego nie spełnia warunków, o których mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) tj. nie posiada uprawnień do kierowania pojazdem uprzywilejowanym w skład naziemnych ZRM wchodzi kierowca.

ZRM są jednostkami organizacyjnymi podmiotów leczniczych, realizującymi umowę z Oddziałami Wojewódzkimi Narodowego Funduszu Zdrowia (OW NFZ) na udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju ratownictwo medyczne, dlatego Ministerstwo Zdrowia nie ma bezpośredniego wpływu na liczebność obsady w ZRM ponad ustawowe minimum. Przepisy dopuszczają funkcjonowanie 2-osobowych ZRM P, jednak jest to minimalny skład tych zespołów. Rolą resortu zdrowia jest wyznaczenie progu minimalnego, poniżej którego dysponenci nie mogą zejść. Decyzję co do liczby członków zespołów ponad ww. minimum podejmuje dysponent, czyli podmiot leczniczy, w skład którego wchodzą ZRM, a sama decyzja powinna być uzależniona od takich aspektów obejmujących m.in.: doświadczenie zawodowe członków ZRM, stanowiących jego dwuosobową obsadę, wyposażenie ambulansu w urządzenia ułatwiające transport pacjenta i prowadzenie reanimacji, obciążenie zespołu wyjazdami, skład zespołu pod względem płci, w powiązaniu z ograniczeniami związanymi z przenoszeniem ciężarów, specyfika obszaru działania.

Obecnie obowiązujące przepisy zezwalają na to, aby Narodowy Fundusz Zdrowia premiował finansowo zespoły z większą obsadą, o wyższych kwalifikacjach, doświadczeniu, czy z lepszym wyposażeniem. Wszystkie te warunki zawarte są w ofertach podmiotów ubiegających się o zawarcie umowy z NFZ lub o jej kontynuację.

Należy mieć na uwadze, iż ZRM które funkcjonują w ramach systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne, wyłaniane są w drodze konkursu ofert. Oferty oceniane są na podstawie kryteriów określnych w załączniku nr 10 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1372). Ww. kryteria w dużej części odnoszą się do składu osobowego i wyposażenia ZRM zgłaszanych do konkursu. Wśród parametrów ocenianych i punktowanych w wyborze ofert na udzielanie świadczeń przez ZRM P znajduje się warunek:

• "procentowy udział zespołów ratownictwa medycznego realizujących świadczenia w ramach danego zakresu świadczeń w składzie 3-osobowym przez osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych".

Zgodnie z § 5 ust. 1 ww. rozporządzenia oferent, który deklaruje spełnianie warunku podlegającego ocenie, jest obowiązany go spełniać w okresie związania ofertą oraz przez cały okres realizacji umowy.

Zatem OW NFZ jako płatnik powinien wymagać, aby umowa na udzielanie świadczeń w rodzaju ratownictwo medyczne była wykonywana zgodnie z ocenianym warunkiem przy wyborze ofert. Wykonawca umowy w przypadku niewykonania umowy zgodnie z ofertą powinien liczyć się konsekwencjami w postaci kar finansowych za nienależyte wykonanie umowy, do rozwiązania umowy włącznie.

Dyrektorzy OW NFZ posiadają szereg narzędzi do kontrolowania wykonania umów w rodzaju ratownictwo medyczne. Jednym z nich jest udostępniony przez Ministerstwo Zdrowia Moduł NFZ Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego, który pozwala na monitorowanie, również w czasie rzeczywistym, składu osobowego zakontraktowanych ZRM.

Kolejne pismo do MZ

W związku z pismem MZ z 3 lipca br. RPO zwrócił się do Dyrektora Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego o podanie przyczyn zmniejszenia składów osobowych zespołów ratownictwa medycznego do dwuosobowych.

Dyrektor poinformował,  że w jego placówce decyzja o przekształceniu zespołów związana była z porozumieniem ze związkami zawodowymi w sprawie podwyżki wynagrodzeń. Ponadto zwrócił uwagę na fakt, że według statystyk MZ średni udział procentowy zespołów ratownictwa typu podstawowego w składzie dwuosobowym wynosi w Polsce ok. 94%. Wynika to z konieczności zachowania przez dysponentów płynności finansowej związanej ze znacznym wzrostem kosztów i niewystarczającym dofinansowaniem przez MZ i NFZ.

Zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego za 2022 rok w ramach Systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego funkcjonowały 1592 zespoły ratownictwa medycznego (o 5 więcej niż w 2021 roku), z czego 1271 podstawowych i 321 specjalistycznych. Podobnie jak w latach ubiegłych, odnotowano spadek liczby zespołów specjalistycznych przy wzroście liczby zespołów podstawowych. Jak wskazano w raporcie NIK z 2020 roku, system ratownictwa medycznego - mimo wzrostów nakładów - niezmiennie boryka się z niedofinansowaniem. Przekłada się to na przekształcanie zespołów ratownictwa medycznego z trzyosobowych w dwuosobowe.

Jakkolwiek zgodzić należy się ze stanowiskiem Ministra, że decyzja podmiotu leczniczego dotycząca liczebności zespołów ratownictwa powinna być podejmowana przy uwzględnieniu m.in. doświadczenia zawodowego członków zespołów, wyposażenia ambulansu w urządzenia ułatwiające transport pacjenta i prowadzenie reanimacji, obciążenia zespołu wyjazdami czy specyfiki obszaru działania, niemniej jednak w praktyce to kwestie finansowe determinują strukturę zespołów.

Taka zaś sytuacja, jak wskazuje Ogólnopolskie Pracowniczy Związek Zawodowy „Konfederacja Pracy", wpływa niekorzystnie na jakość świadczeń, uniemożliwia prowadzenie medycznych czynności ratunkowych zgodnie z wytycznymi, rekomendacjami oraz aktualną wiedzą medyczną. To zaś z kolei przekłada się na rokowania pacjentów w stanie nagłego zagrożenia.

Marcin Wiącek prosi Ministra o stanowisko, a zwłaszcza o wskazanie, czy planuje się zwiększyć środki na finansowanie systemu ratownictwa medycznego i podjąć ewentualnie inne działania.

Odpowiedź Waldemara Kraski, sekretarza stanu w MZ

Odnosząc się do kwestii rzekomo niewystarczającego poziomu finansowania bieżącej działalności ZRM jako przyczyny zmniejszania liczebności składu osobowego podstawowych zespołów ratownictwa medycznego (ZRM P) informuję, że od roku 2015 do chwili obecnej stawki na ZRM uległy podwojeniu.

W 2022 r. nastąpił największy wzrost nakładów na ten cel i w porównaniu do 2021 r. wyniósł on blisko 40 %, natomiast od początku 2023 roku stawki ryczałtu dobowego na ZRM również podwyższano i to już dwukrotnie. Pierwsze zwiększenie wynikało z rekomendacji wydanej przez Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, z mocą obowiązywania od 1 stycznia 2023 r. Zgodnie z rekomendacją AOTMiT wycena ryczałtu dobowego dla ZRM do dnia 30 czerwca br. przedstawiała się następująco:

• ZRM S - 8048,00 zł,
• ZRM P - 5912,00 zł

W wybranym do wprowadzenia wariancie wyceny ryczałtu dobowego ZRM (Wariant 3 mieszany) oszacowania kosztów osobowych ZRM P oraz ZRM S dokonano na podstawie szacowanej liczby członków ZRM.

Średni rzeczywisty skład osobowy ZRM P od roku 2021 uległ istotnemu obniżeniu i w roku 2023 wyniósł 2,07 (wobec 2,5 w roku 2021). Mając na względzie przeciwdziałanie skutkom inflacji i umożliwienie zachowania płynności finansowej przez świadczeniodawców w kalkulacji przyjęto, że skład osobowy ZRM P w 2023 r. został pomniejszony zaledwie o 0,1 etatu w stosunku do założeń z roku 2021. Tym samym liczba etatów do zapewnienia funkcjonowania w ZRM P została określona na 2,4 etatu. Z kolei do kalkulacji kosztów osobowych ZRM S przyjęto 3,05 etatu.

Od 1 lipca 2023 r. nastąpił kolejny wzrost wysokości stawek ryczałtów dobowych ZRM, które zgodnie z zatwierdzonym przez Ministra Zdrowia wariantem 3, zawartym w Rekomendacji nr 54/2023 z dnia 31 maja 2023 r. Prezesa AOTMiT w sprawie zmiany sposobu lub poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, uwzględniającym wzrost wynagrodzeń w ZRM wynikający z ustawy z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2139), powinny wynosić:

• 8852,80 zł, dla ZRM S,
• 6503,20 zł, dla ZRM P.

Wobec powyższego należy uznać, iż ryczałt dobowy ustalony na podstawie wycen AOTMiT pozwala na zapewnienie 3-osobowej obsady w ZRM P. Niemniej jednak, jak wskazano w poprzednim piśmie, decyzję co do liczby członków zespołów ponad ww. minimum podejmuje dysponent, czyli podmiot leczniczy, w skład którego wchodzą ZRM.

Apel RPO o poprawę finansowania ratownictwa medycznego

Jednym z elementów systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego w naszym kraju jest nieco ponad półtora tysiąca zespołów ratowniczych. W zeszłym roku udzieliły one pomocy ponad 3 miliony razy.

Zdecydowana większość z nich to zespoły podstawowe – dwuosobowe – w składzie których nie ma lekarza. Są tylko pielęgniarki, pielęgniarze lub ratownicy. Niewielką część zespołów ratowniczych stanowią trzyosobowe zespoły specjalistyczne, w których znajduje się również lekarz.

Już od lat liczba tych podstawowych zespołów rośnie, a specjalistycznych maleje. Zwrócili na to uwagę zaniepokojeni ratownicy medyczni.

O liczebności zespołów decydują podmioty lecznicze, które mają umowy z NFZ. Ustalając ich skład powinny kierować się między innymi: doświadczeniem zawodowym ich członków, wyposażeniem karetek, obciążeniem wyjazdami i specyfiką obszaru działania.

Tymczasem okazuje się, że w praktyce to względy finansowe zazwyczaj mają wpływ na strukturę składów ratownictwa medycznego. Trzyosobowe zespoły są droższe w utrzymaniu i dlatego są przekształcane w dwuosobowe.

Taka sytuacja wpływa niekorzystnie na jakość udzielanych świadczeń i może utrudniać prawidłowe wykonywanie czynności ratunkowych. Powszechna jest również wiedza, że system ratownictwa medycznego niezmiennie boryka się z problemem niedofinansowania.

Dlatego zaapelowałem do Ministra Zdrowia o zwiększenie środków na finansowanie systemu ratownictwa medycznego. Żeby każda osoba w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego miała zapewnioną niezbędną pomoc i właściwą opiekę medyczną.

VII.7014.4.2023